DOMNULE PREȘEDINTE
Subsemnatul / a ........................................................................................................
medic ................. (grad profesional), în specialitatea ....................................................... domiciliat in ......................................................................................................................... cu adresa de corespondenta ............................................................................................ adresa de e-mail ................................................... nr. telefon ........................................... loc actual de muncă .........................................................................................................., prin prezenta declar că nu mai exercit profesiunea de medic pe teritoriul României.
În acest context, vă rog să luați act de faptul că mi-am încetat activitatea medicală pe teritoriul României și că, începând cu data de .......................... doresc să:
- îmi suspend calitatea de membru al CMR, pentru o perioadă limitată - de până la 5 ani
- îmi fie retrasă definitiv calitatea de membru al CMR
MOTIVAȚIA: ....................................................................................................................... ...........................................................................................................................................
Dacă este cazul (se va inscrie denumirea si adresa unitatii medicale):
suspendarea cabinetului medical: ................................................................................ ............................................................................................................................................, pentru perioada: ..................................................
inchiderea cabinetului medical: ................................................................................ ............................................................................................................................................, începând cu data de ................................................
Vă mulțumesc,
Semnătură: DATA:
Domnului Președinte al Colegiului Medicilor Dâmbovița